С. С. Рабинович
Новосибирская муниципальная больница скорой медицинской помощи
Поясничными болями страдает более половины населения всей планеты (W. Caspar, 1991, Q. Findley,
1995). Среди многих причин одной из основных является перемещение дегенерированного межпозвонкового
диска в позвоночный канал или межпозвонковое отверстие, вызывающее сдавление соответствующего корешка,
дурального мешка, сосудистых образований, что обуславливает развитие болевого синдрома и невральных
нарушений. Боль может быть лишь в области поражённого сегмента позвоночника, но чаще всего она иррадиирует
по корешку в дистальные отделы нижней конечности. Возникая преимущественно при вертикальных нагрузках,
она инвалидизирует пациента. Чаще всего это моносегментарное поражение, хотя наш опыт свидетельствует
о возможности развития и бисегментарных грыж на одной или противоположных сторонах. Следует подчеркнуть,
что образование нескольких межпозвонковых грыж чаще всего происходит последовательно. Одной из причин
прогрессирующей полисегмен-тарной патологии, по нашему мнению, является несвоевременное обращение
за хирургической помощью и неоправданно длительное и неэффективное консервативное лечение.
Следует различать "протрузию" межпозвонкового диска и собственно грыжу диска
(рис. 1).
Протрузия диска представляет собой простое выпячивание фиброзного дискового кольца в позвоночный
канал, обуславливаемое увеличением размеров фиброзного кольца вследствие пропитывания или дегенерации
пульпозного ядра в результате дегидратации, когда межпозвонковый диск теряет в высоте, а фиброзное
кольцо пассивно выступает в позвоночный канал.
Дисковая грыжа представляет собой истинное перемещение части диска в позвоночный канал. Эта часть
всегда представлена участком фиброзного кольца и студенистого ядра. Как правило, грыжевое выпячивание
располагается сублига-ментарно, но при больших размерах грыжи (8 — 10 мм) чаще всего разрывается и
задняя продольная связка.
В мировой практике лечения межпозвонковых грыж с 30-х годов уверенно лидируют хирургические методы
(W. Mixter & J. Ban-, 1934). В течение 60 лет дня декомпрессии корешков использовалась стандартная
ламинэктомия без каких-либо технических модификаций (Standart Laminectomy Procedure).
В последнее десятилетие заметна тенденция к развитию хирургической техники, минимально травмирующей
ткани. Это стало возможным благодаря внедрению в широкую практику как новых методов диагностики —
магнитно-резонансной томографии и рентгеновской компьютерной томографии, так и созданию микрохирургической
техники и инструментария. Впервые микродискэктомия была проведена в середине 70-х годов швейцарским
хирургом Yasargil, хотя литературный приоритет этого метода принадлежит R. Williams (1978) & W.
Caspar(1977), которые опубликовали независимо друг от друга свои наблюдения. Микрохирургия дисков
развивалась в клинике профессора W. Caspar с 1974 — 1975 годов В 1975 году первые операции занимали
более двух часов даже у опытных "макронейрохирургов" из-за недостатка опыта, несовершенства
инстру ментов и плохого освещения. Параллельно создавался новый тип инструментов, отвечающий потребностям
именно такого вида операций. В настоящее время в руках опытного хирурга эта операция занимает 45 —
60 минут. К 1977 году их опыт составлял более 400 операции, а с 1987 года в клинике доктора W. Caspar
ежегодно производят более 500 микрохирургических операций по поводу межпозвонковых грыж. Микро дискэктомия
заняла прочное место в системе лечения задней грыжи межпозвонкового диска и приобрела статус международного
стандарта (Standart Microdiscectomi Procedure). Значительный опыт многочисленных учеников это? школы
во многих странах мира показал существенное превосходство этой операции по сравнению со стандартной
ламинэктомией.
В Новосибирске до недавнего времени (а в некоторых лечебных учреждениях города, к сожалению, и по
сей день) грыжи дисков удалялись традиционным методом — ламинэктомией на уровне поражённого сегмента.
Эта операция нарушает опорную функцию позвоночника, что предопределяет длительный период нетрудоспособности•оперированных
больных, их инвалидизацию. В 1993 году тою впервые произведена микродискэктомия у больного с задней
грыжей межпозвонкового диска. В последующем эти 'операции выполнялись с помощью инструментов, созданных
местными умельцами. Их несовершенство снижает эффективность оперативного вмешательства. В настоящее
время, благодаря приобретению стандартного набора для микродискэктомии фирмы 'AESCULAP", мы начали
выпол-1ять эти операции на уровне мировой технологии.
Показанием к операции мы считаем не столько неврологический эффект, который развивается вследствие
уже орфопогических изменений в компремированном корешке, сколько выраженный болевой синдром. Обязательна
верификация методом компьютерной гомографии или МР-томографии (рис. 2).
Рис.2. Междисковая грыжа диска L-4—L5 со стенозом позвоночного канала
Операция проводится через 2 — 3 дня после поступления в стационар, после общеклинического обследования
и 1редоперационной подготовки. Хирургическое вмешательство осуществляется под эндотрахеальным наркозом,
в положении на боку, противоположном локализации грыжи. Разрез проводится паравертебрально, отступя
2 — 3 см от линии остистых отростков до апоневроза. Рассечение последнего — на 1,5 см латеральное
остистых отростков. После скелетирования двух смежных полудужек рана расширяется специальными ретракторами,
проводится фенестрация жёлтой связки специальным перфоратором (Punch). С этого этапа все манипуляции
проводятся под увеличением в 3,5 раза. Корешок, компремированный грыжей, выделяется и смещается медиально.
Рассекается выпяченное фиброзное кольцо и грыжевое выпячивание удаляется с помощью специальных кусачек
(Rongeur). Обязательно проводится секвестрация остатков пульпозного ядра и фиброзного кольца в междисковом
пространстве специальными ложкой и кюреткой. Эта манипуляция является профилактической для возможных
рецидивов грыжи диска. Тщательный гемостаз, дренирование раны и послойное ушивание завершает операцию.
Следует особо подчеркнуть, что при этом вмешательстве максимально щадятся мягкие ткани, совершенно
не травмируются костные структуры, то есть опорная функция позвоночника не страдает. Последнее позволяет
рано активизировать пациентов.
После операции больные встают на следующие сутки. Активный режим сохраняется всё время пребывания
пациента в стационаре, которое определяется временем снятия швов. В целом пациент проводит в стационаре
8 — 10 суток. Восстановление трудоспособности зависит от стадии остеохондроза и связанной с этим спондилогенной
дисфункции, длительности безуспешного консервативного лечения, характера работы пациента. В большинстве
случаев она колеблется в пределах 2 — 6 недель, но при этом полностью исключён обязательный при других
операциях постельный режим. Пациент всегда на ногах.
Преимуществами микродис-кэктомии являются:
- быстрое и эффективное снятие острой боли,
- возможность одномоментного удаления сразу двух грыж на разных уровнях,
- ранняя мобилизация пациента,
- резкое сокращение сроков госпитализации,
- значительное уменьшение сроков временной нетрудоспособности,
- неинвалидизирующий характер вмешательства.
Мировой и наш опыт показывают, что микродискэктомия позволяет оказывать действенную помощь пациентам
с симптомами внутри- и внеканального поражения, провоцирующими ишиалгию. Следует подчеркнуть, что
эта помощь тем эффективней и надёжней, чем раньше пациент с поясничной болью обратится к нейрохирургу.
Анализ ближайших результатов показал, что положительный эффект от операции был в обратнопро-порциональной
зависимости oт длительности дооперационного консервативного лечения. По нашему мнению, пациент с болевым
поясничным синдромом должен быть в течение первых 3 — 5 дней обследован томографически и при наличии
грыжи диска немедленно направлен к нейрохирургу.
